股疝

流行病学：股疝的发生率较低，约占腹外疝的5%。女性高于男性，尤其是中、老年妇女居多。据Ponka(1980)统计，约60%的股疝发生于右侧，20%为双侧。

病因：股疝多见于中年以上的女性，这与其生理和解剖学基础密切相关(图1)。股环是股管的上口，其仅覆以疏松结缔组织；股管为一锥形盲管，有相当一部分前壁见于隐静脉裂孔内，其浅层结构为筛筋膜，无肌性防护；腹股沟镰止点窄，远离耻骨梳韧带；女性骨盆较宽，韧带肌肉、血管等较男性为细，故股环明显大于男性，被认为是股疝好发的主要原因之一。

    另外，髂外静脉粗细的变化，对股环开口也可产生直接影响，特别是妊娠中晚期子宫压迫导致髂外静脉和股静脉回流障碍引起的血管增粗，分娩后血管压迫的解除、口径变细，必将明显影响股环及其邻近间隙的大小。妊娠可造成腹肌的伸展、韧带的松弛，由于股环处特殊的解剖学特点，使得这些结构更加薄弱，任何引起腹内压增加的因素如腹胀、便秘、气管炎、肝硬化腹水等疾病，以及年龄的增长、慢性消耗性疾病、肌肉的萎缩或退行性变等均可诱发股疝。

    此外，股疝的发病可能与腹股沟疝修补手术有关，据Glassow(1970)报道，25%以上的股疝病人有腹股沟疝修补手术史。因为传统腹股沟疝手术采用腹股沟韧带修补，该韧带被牵拉上提，其张力性缝合修补造成股环口开大，为疝的突出打开了方便之门。

发病机制：在股疝发生发展的过程中，往往是腹膜外脂肪先行突出，发挥“开路者”的作用，随后腹膜突出，继之肠管或大网膜疝出形成股疝。由于股管是垂直向下的，故股疝发展的方向是疝内容物直线状下坠，至隐静脉裂孔上缘处转向前，形成一锐角，并在股根部隆起。疝囊的被覆结构包括：皮肤、浅筋膜、筛筋膜、股鞘前壁和腹膜外组织。与腹股沟区其他疝不同，股环的防护因素甚少，除了附着至耻骨梳韧带的腹股沟镰可成为保护结构外，腹横筋膜对它也缺乏保护，这是因为腹横筋膜已向下参与构成股鞘的缘故，一旦股疝推开了腹股沟镰进入股管，疝囊颈将嵌入由陷窝韧带、腹股沟韧带、耻骨梳韧带和股鞘纤维隔所围成的环口(疝环)中。上述结构坚韧、缺乏伸缩性，因而容易引起嵌顿绞窄性股疝和绞窄。

    依据疝囊的位置，股疝分为6种类型(图2)：①典型股疝(typical femoral hernia)；②血管前疝(prevascular hernia)；③外股疝(exfemoral hernia)；④耻骨梳韧带股疝(femoral hernia of pectineal ligament)；⑤耻骨疝(pectineal hernia)；⑥血管后疝(retrovascular hernia)。

临床表现：

    1.症状  易复性股疝症状较轻微，常不为病人所注意，尤其肥胖者更容易疏忽和遗漏。

    (1)可复性肿块：股疝肿块通常不大，病人在站立、咳嗽、用力等引起腹内压增加时，发现大腿根部(卵圆孔处)出现半球形隆起，大小似一枚核桃或鸡蛋，质地柔软。平卧时疝块通常不能自行还纳，需沿其突出途径进行逆行复位还纳。由于囊外有丰富的脂肪组织，平卧而回纳疝内容物后，有时肿块并不消失。若疝内容物为大网膜等组织，经常发作容易和疝囊发生粘连，肿块不易完全消失，而形成难复性股疝。

    (2)胀痛：若股疝较大时肿块可转向上行，基底部可延伸到腹股沟区，病人往往伴有腹股沟区坠胀不适；或在久站后局部胀痛和下坠感。

    (3)肠梗阻表现：约有60%病例可发生嵌顿，引起局部疼痛加剧，出现急性肠梗阻表现才来就诊。故对急性肠梗阻病人，尤其是中年妇女，应检查有无股疝，以避免漏诊和误诊。

    2.体征  股疝多无典型腹外疝的特点。

    (1)难扪及明显肿块：疝块一般如拇指大小，位于腹股沟韧带下方，由于股管狭小，疝囊外常有较多的脂肪组织，如果股疝疝块不大，很易被忽略。股疝也可能扪不到疝块，这种情况多见于Richter^’s疝。

    (2)手法不易回纳：股疝的疝内容物以大网膜及肠侧壁多见，往往和疝囊粘连，不易手法回纳，在腹股沟区形成一恒定的肿物，随病情发展肿物可逐渐增大，类似脂肪瘤、肿大的淋巴结或大隐静脉曲张结节样膨大等。但肿块基底固定，不如肿大淋巴结、脂肪瘤活动度大。

    (3)咳嗽冲击试验，股疝块咳嗽冲击感不明显。

    (4)腹膜炎体征：嵌顿性股疝发生肠绞窄时，病人可出现腹膜炎体征，以患侧腹部明显，疝块肿胀、触痛、无法还纳，甚至皮肤红肿，有软组织感染表现。嵌顿的肠管是否发生坏死与嵌顿的时间、疝口松紧、肠管血运障碍的程度等因素有关。对于诱因不明的肠梗阻病人，除了腹部查体外，也不能遗忘仔细检查腹股沟区，注意有无腹股沟疝的嵌顿，也要特别注意有无股疝的嵌顿。

鉴别诊断：应与下列疾病进行鉴别诊断：

    1.腹股沟疝  若以腹股沟韧带为界，腹股沟疝块出现在腹股沟韧带上方，耻骨结节的上方；股疝块应位于腹股沟韧带的内下方，耻骨结节的外下方。股疝块一般较小，不易回纳，也常无反复脱出史；而腹股沟疝块较易回纳，且回纳途径不同股疝。腹股沟斜疝与精索紧密相邻，而股疝则反之。在腹股沟疝突出时，检查皮下环有疝块存在；而股疝突出时，皮下环空虚。以食指插入皮下环中，让病人咳嗽，腹股沟疝可有冲击感，股疝则无。

    2.腹股沟淋巴结肿大  特别是腹股沟浅淋巴结的下组和腹股沟深组淋巴结肿大时易与股疝相混淆。股疝形圆，深部有蒂柄；而淋巴结肿大则呈椭圆形，无蒂，可推动。腹股沟淋巴结炎时常有急性感染史，如下肢感染、肛周脓肿等，应抗生素治疗，肿块变小、症状减轻。另外腹股沟淋巴结肿大可作为某些全身性淋巴结肿大的局部表现，或某些恶性肿瘤的区域淋巴结肿大，应加以鉴别。

    3.卵圆窝区脂肪瘤  脂肪瘤无根蒂，不能还纳，捏紧肿块的基底部，脂肪瘤的分叶感特别明显。应当特别注意的是某些病人临床表现完全符合脂肪瘤，甚至手术探查肿块的外观和脂肪瘤相似，也不要随便排除股疝的存在，因为该脂肪块有可能是股疝突出时，将腹膜前脂肪带出所造成，应进一步寻找疝囊，避免漏诊。

    4.大隐静脉曲张  于卵圆窝汇入处曲张的大隐静脉成团，平卧后或抬高患肢，静脉团块迅速消失，站立后团块又复出现，并伴有下肢静脉曲张；压迫曲张静脉结节的上方，结节增大，而压迫其下方结节缩小；静脉曲张病人取站立位，轻叩卵圆窝处肿块，有波动沿曲张静脉传导。而股疝病人平卧后，肿块消失缓慢，有时需要压迫方能还纳，个别肿块压迫也不能完全消失。

    5.闭孔疝  病人如果出现大腿内侧疼痛，应和闭孔疝进行鉴别，但闭孔疝发病率低于股疝，根据Howship-Romberg氏征，通过直肠指诊或盆腔检查，在直肠或阴道侧壁的前方如果触及索条状肿块，有助于诊断。

    6.腰大肌寒性脓肿  腰椎结核形成的寒性脓肿常沿髂腰肌向下扩展出现于大腿根部内侧，有明显的波动感。应进一步询问有无低热、盗汗、食欲不振等病史，必要时行CT、腰椎平片等检查。

    7.圆韧带囊肿  位于腹股沟内，在腹股韧带上方，据此可与股疝鉴别。此外肿块呈圆形可椭圆形，活动度大，有囊性感。

治疗：股疝易嵌顿、绞窄，故应及时手术治疗，以封闭股管，阻断内脏向股管坠入通路。手术有经股部入径和经腹股沟入径两种

    1.经腹股沟手术  分为腹股沟上入径和腹股沟下入径2种手术。

    (1)腹股沟上入径(图3)：采用斜疝切口，逐层解剖显露腹股沟管后壁，将圆韧带(精索)牵向上，在腹股沟韧带上内侧切开腹横筋膜，即可找到股环和疝囊颈。切开疝囊颈，回纳疝内容物，于股环上方行疝囊高位结扎，远端疝囊不需处理。遇有嵌顿性股疝必须将股环内界的髂耻束返折部和陷窝韧带剪开松解，再将疝块推送回纳，切忌在股管上口提拉嵌顿的疝内容物。

    股疝的修补是将腹股沟韧带、骼耻束、陷窝韧带与耻骨梳韧带缝合以闭合股环，注意避免误伤股静脉；亦可采用Mc Vay法将腹横腱膜弓、腹横筋膜的上切缘以及联合肌腱缝合于耻骨梳韧带，并在外侧缝到股鞘和精索的内侧处。

    (2)腹股沟下入径(图4)：在腹股沟韧带下方卵圆窝处作一直切口，切开筛筋膜显露疝囊，切开疝囊回纳疝内容物，疝囊高位结扎后将腹股沟韧带、髂耻束、陷窝韧带与耻骨梳韧带、耻骨筋膜缝合以闭合。

    腹股沟入径虽有两种方式，但多采用腹股沟上入径。其优点是能清楚地显露股环，真正做到疝囊高位结扎和缝闭股环。对绞窄性股疝股环，更应采用腹股沟上入径，以便更好地处理绞窄的疝内容物，这些都是腹股沟下入径无法做到的，后者惟一优点是操作简单，创伤较小。

    2.股部入径手术  经股部手术可直接进入疝囊，术中操作简便，但显露较差，特别当疝囊较大时不易高位结扎，股疝嵌顿时不易解除嵌顿，发生肠坏死时也不易行肠切除术。

    (1)操作步骤：①在腹股韧带下方2～3cm，以股管位置为中心，作韧带平行的斜切口，长约6cm，如属嵌顿感疝，宜在股管部位作纵行切口，并根据术中情况向上延长以扩大范围。②显露疝囊：切开皮肤和皮下组织后(图5A)，在腹股韧带下方卵圆孔处分开覆盖疝囊表面的脂肪结缔组织(筛筋膜、股中隔和腹膜外脂肪组织等)，显露疝囊，用两把小止血钳夹起疝囊后，将疝囊后壁切开(图5B)，用止血钳夹住疝囊壁的切缘，将疝囊切口张开、提起，即可见囊内的脏器(小肠或大网膜)。在疝囊颈外可见大隐静脉，应注意避免损伤(图5C)。③高位结扎疝囊：将疝内容送回腹腔，用4号丝线高位结扎疝颈。剪去多余的疝囊(图5D)。④修复股管：修复股管有两种方法，一是将腹股沟韧带缝合于耻骨肌筋膜上(图5E)，二是将腹股沟韧带缝合于耻骨韧带上(图5F)。用4号丝线间断缝合3～4针，待全部缝好后再一一结扎。缝合时要避开大隐静脉和股静脉，以免损伤⑤缝合：仔细止血后，缝合股管下口周围的筋膜、皮下组织和皮肤。

    (2)注意事项：

    ①因为股疝自腹腔外突时压迫筛筋膜，使疝囊外各层组织发生变异，当手术显露疝囊(特别是经股部途径)时，易将疝囊内肠襻壁误认为疝囊壁而切开。所以，术中辨认疝囊遇到困难时，可改用经腹股沟手术途径，先切开腹腔，再辨认疝囊壁。

    ②闭孔动脉的起源常有异常变化，当手术需要切开陷窝韧带以松解股环时，应另作腹股沟部斜切口显露韧带。异常血管应先行结扎后再切开陷窝韧带。

    ③股疝疝囊内缘常与膀胱靠近，特别是术前未排空膀胱者，分离疝囊时应避免损伤膀胱。

    ④股疝疝囊附近还有髂外与股动、静脉，腹壁下动脉，大隐静脉等，应注意避免损伤。

    ⑤股疝修复是否成功，很大程度上取决于疝囊颈是否得到高位结扎。用经股部途径修复时，必须特别仔细将疝囊分离到颈部以上结扎、切断。遇有大的复发性股疝，最好采用经腹股沟途径修复，或采用经腹股沟与股部联合纵行切口的途径修复，较为方便可靠。

预后：经手术治疗后愈后多较好。

预防：

    1.加强锻炼，特别是腹肌及韧带的锻炼。

    2.减少或避免腹内压增加因素，如便秘、咳嗽等。